900 tỷ đồng 'đội trần' BHYT: TP.HCM phát lệnh siết chặt, truy quét trục lợi
Chi khám chữa bệnh BHYT tại TP.HCM vượt 900 tỷ đồng so với dự toán. Thành phố siết quản lý, ứng dụng công nghệ để ngăn trục lợi và bảo vệ quỹ.
Quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) tại TP.HCM bất ngờ vượt dự toán 900 tỷ đồng, một con số đủ lớn để tạo ra “cú sốc” trong quản trị tài chính y tế đô thị lớn nhất cả nước.
Không chỉ đơn thuần là sự chênh lệch giữa thu – chi, diễn biến này còn phản ánh nhiều vấn đề sâu xa trong tổ chức hệ thống khám chữa bệnh, phân bổ nguồn lực và kiểm soát chi phí.
Câu hỏi được đặt ra không chỉ là “vượt bao nhiêu”, mà quan trọng hơn là “vì sao vượt” và đâu là lối ra để đảm bảo tính bền vững của quỹ an sinh thiết yếu này.
Vì sao quỹ BHYT TP.HCM vượt dự toán 900 tỷ đồng ?
Theo tổng hợp từ các cơ quan chức năng, trong năm 2025, chi phí khám chữa bệnh BHYT tại TP.HCM đã vượt dự toán chi khám chữa bệnh BHYT là 900 tỷ đồng, tương đương gần 3% mức được giao. Trong bối cảnh quỹ BHYT được thiết kế theo nguyên tắc chia sẻ rủi ro và cân đối dài hạn, mức tăng này ngay lập tức gióng lên hồi chuông cảnh báo.
Trước tình hình trên, UBND TP.HCM đã chỉ đạo siết chặt toàn diện hoạt động quản lý, sử dụng quỹ, yêu cầu các đơn vị liên quan vào cuộc với tinh thần khẩn trương và quyết liệt.
Một trong những nguyên nhân đầu tiên được nhận diện là áp lực gia tăng nhu cầu khám chữa bệnh. Là trung tâm y tế lớn của cả nước, TP.HCM không chỉ phục vụ người dân trên địa bàn mà còn tiếp nhận lượng lớn bệnh nhân từ các tỉnh, thành khác. Sự quá tải kéo dài tại các bệnh viện tuyến cuối khiến chi phí điều trị tăng cao, đặc biệt ở các ca bệnh nặng, bệnh mạn tính hoặc cần kỹ thuật chuyên sâu. Khi nhu cầu tăng nhanh hơn khả năng kiểm soát, quỹ BHYT khó tránh khỏi áp lực vượt dự toán.
Bên cạnh yếu tố nhu cầu, sự phát triển mạnh của kỹ thuật y tế hiện đại cũng góp phần làm gia tăng chi phí. Các dịch vụ cận lâm sàng, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh ngày càng được chỉ định rộng rãi, giúp nâng cao chất lượng điều trị nhưng đồng thời cũng kéo theo chi phí lớn hơn. Nếu thiếu cơ chế kiểm soát chặt chẽ, việc chỉ định dịch vụ có thể vượt quá mức cần thiết, tạo ra gánh nặng tài chính cho quỹ BHYT.
Một vấn đề đáng lưu ý khác là nguy cơ lạm dụng và trục lợi quỹ BHYT. Đây không phải hiện tượng mới, nhưng trong bối cảnh chi phí gia tăng, những “lỗ hổng” trong giám định và thanh toán càng dễ bị khai thác. Tình trạng chỉ định dịch vụ không hợp lý, kéo dài thời gian điều trị nội trú hoặc trùng lặp khám chữa bệnh ở nhiều cơ sở khác nhau có thể khiến chi phí bị đội lên đáng kể. Chính vì vậy, yêu cầu tăng cường giám định, kiểm tra đã được Bảo hiểm xã hội TP.HCM đặt lên hàng đầu.
Ngoài ra, cơ chế phân bổ nguồn lực và tổ chức hệ thống y tế cũng là yếu tố cần xem xét. Việc người dân có xu hướng dồn lên tuyến trên, trong khi y tế cơ sở chưa phát huy hết vai trò, dẫn đến mất cân đối trong sử dụng dịch vụ. Khi các bệnh viện lớn phải gánh lượng bệnh nhân vượt khả năng, chi phí điều trị không chỉ tăng mà còn kéo theo nhiều hệ lụy về quản lý và kiểm soát chất lượng.
Công nghệ số trở thành “lá chắn” chống trục lợi
Một điểm nhấn quan trọng trong chiến lược lần này là đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin, đặc biệt là triển khai bệnh án điện tử và liên thông dữ liệu toàn hệ thống.
Trong bối cảnh gian lận bảo hiểm ngày càng tinh vi, việc dựa vào phương thức quản lý thủ công không còn hiệu quả. Thay vào đó, hệ thống dữ liệu số hóa cho phép cơ quan quản lý theo dõi chi phí theo thời gian thực, phát hiện bất thường và truy vết lịch sử khám chữa bệnh của người dân một cách chính xác.
Nhờ đó, các hành vi như khám chữa bệnh trùng lặp, “gom” thuốc hay chỉ định dịch vụ không cần thiết có thể được phát hiện sớm và ngăn chặn kịp thời. Đây được xem là bước chuyển quan trọng từ quản lý thụ động sang quản lý chủ động, dựa trên dữ liệu.
Không chỉ ở tuyến trên, việc nâng cấp hạ tầng công nghệ thông tin tại y tế cơ sở cũng được đặt ra như một yêu cầu bắt buộc. Khi dữ liệu được kết nối xuyên suốt, hệ thống y tế sẽ vận hành hiệu quả hơn, giảm thiểu lãng phí và nâng cao chất lượng phục vụ.
Dù siết chặt quản lý chi phí, TP.HCM vẫn nhấn mạnh một nguyên tắc quan trọng: không được làm ảnh hưởng đến quyền lợi chính đáng của người tham gia bảo hiểm y tế.
Các cơ sở khám chữa bệnh được yêu cầu đảm bảo đầy đủ thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn. Việc để người bệnh tự chi trả thêm ngoài danh mục hoặc phải mua thuốc bên ngoài khi đang điều trị được xem là không thể chấp nhận.
Điều này đồng nghĩa với việc trách nhiệm của lãnh đạo bệnh viện được nâng lên rõ rệt. Không chỉ quản lý chuyên môn, họ còn phải chịu trách nhiệm trực tiếp về hiệu quả sử dụng nguồn lực, từ khâu mua sắm đến tổ chức điều trị.
Việc xây dựng phác đồ điều trị hợp lý, tiêu chuẩn nhập viện phù hợp cũng là cách để tránh tình trạng lạm dụng dịch vụ nội trú – một trong những nguyên nhân làm gia tăng chi phí.
Tái cấu trúc hệ thống để giảm áp lực tuyến trên
Một hướng đi mang tính chiến lược khác là điều chỉnh lại cơ cấu khám chữa bệnh ban đầu. Thay vì tập trung quá đông bệnh nhân tại các bệnh viện tuyến trên, thành phố hướng tới việc phân bổ lại thẻ BHYT về tuyến cơ sở.
Cách tiếp cận này không chỉ giúp giảm tải cho các bệnh viện lớn, mà còn tạo điều kiện để người dân tiếp cận dịch vụ y tế ngay tại địa phương, tiết kiệm thời gian và chi phí.
Đồng thời, việc nâng cao năng lực y tế cơ sở cũng góp phần xây dựng hệ thống chăm sóc sức khỏe bền vững, nơi mỗi tuyến đều phát huy đúng vai trò của mình.
Bên cạnh các giải pháp quản lý, TP.HCM cũng chú trọng đến công tác truyền thông nhằm nâng cao nhận thức của người dân về bảo hiểm y tế.
Khi hiểu rõ quyền lợi và trách nhiệm của mình, người dân không chỉ chủ động tham gia mà còn có thể trở thành “người giám sát” tự nhiên, góp phần hạn chế các hành vi trục lợi.
Việc mở rộng độ bao phủ bảo hiểm y tế toàn dân cũng được xem là mục tiêu dài hạn, giúp tăng nguồn lực cho quỹ và đảm bảo tính chia sẻ trong cộng đồng.
Thực tế cho thấy, bài toán quỹ BHYT không thể giải quyết bằng một giải pháp đơn lẻ. Đó là sự kết hợp giữa kiểm soát chi phí, nâng cao hiệu quả hệ thống và thay đổi hành vi sử dụng dịch vụ y tế. Khi người dân được chăm sóc ngay từ tuyến cơ sở, khi dữ liệu được minh bạch hóa và khi các hành vi lạm dụng bị xử lý nghiêm, quỹ BHYT mới có thể vận hành bền vững.
Việc TP.HCM vượt dự toán 900 tỷ đồng vì thế không chỉ là một “cú sốc”, mà còn là cơ hội để nhìn lại toàn bộ hệ thống. Những giải pháp đang được triển khai, từ siết quản lý đến chuyển đổi số, nếu được thực hiện đồng bộ và hiệu quả, sẽ không chỉ giúp kiểm soát chi phí trong ngắn hạn mà còn tạo nền tảng cho một hệ thống y tế công bằng, minh bạch và bền vững hơn trong tương lai.
Trong bối cảnh nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng tăng, áp lực lên quỹ BHYT sẽ còn tiếp diễn. Tuy nhiên, nếu các “điểm nghẽn” hiện tại được tháo gỡ, TP.HCM hoàn toàn có thể biến thách thức thành cơ hội, xây dựng một mô hình quản lý quỹ y tế hiệu quả – nơi mỗi đồng chi ra đều mang lại giá trị thực sự cho người bệnh và xã hội.
