Hai vụ khách hàng kiện thắng hi hữu công ty bảo hiểm để lại bài học gì?

Cuối tháng 8 năm 2026, Toà án nhân dân Khu vực 6, TP.HCM tuyên một bản án ít được chú ý: buộc Công ty bảo hiểm P. chi trả 500 triệu đồng cho bà T.T.L - người mẹ đã ký hợp đồng bảo hiểm bệnh hiểm nghèo cho con trai từ tháng 7/2021, rồi phải theo kiện gần một năm rưỡi sau khi công ty từ chối bồi thường với lý do bệnh của cháu "chưa đáp ứng định nghĩa" trong hợp đồng.

Năm tháng trước đó, ngày 31/3/2026, Toà án tỉnh Vĩnh Long giữ nguyên bản án sơ thẩm buộc một công ty bảo hiểm nhân thọ khác trả gần 6,5 tỉ đồng cho gia đình chị Nguyễn Thị Kim N — người đã mất vì đột quỵ chỉ bảy tháng sau khi ký hợp đồng bảo hiểm theo yêu cầu của ngân hàng.

Hai vụ, hai toà, hai quy mô tranh chấp khác nhau. Nhưng cùng một kịch bản: công ty bảo hiểm từ chối bồi thường, gia đình khiếu nại thất bại, rồi kiện ra tòa. Và đây là phần ít ai biết: trong tuyệt đại đa số các trường hợp tương tự, người tiêu dùng không theo được đến bước cuối cùng đó.

“

Những vụ việc phản ánh, kiến nghị các doanh nghiệp bảo hiểm từ phía người tham gia lớn hơn rất nhiều so với số vụ ra toà, lên đến hàng ngàn vụ việc. Hầu hết kết quả phần thiệt đều thuộc người mua bảo hiểm.

Luật sư Nguyễn Khắc Thành Đạt, Đoàn Luật sư TP.HCM.

Vụ thứ nhất: Khi con trai bị u não, mẹ đi kiện bảo hiểm nhân thọ vì chữ "phẫu thuật"

Ngày 12/7/2021, bà T.T.L ký Hợp đồng bảo hiểm số 80086608 với Công ty P., trong đó có phụ lục bảo hiểm tăng cường bệnh hiểm nghèo cho con trai là cháu T.M.C, với quyền lợi 500 triệu đồng. Đây là hợp đồng tự nguyện - không có ngân hàng nào đứng sau, không có khoản vay nào gắn kèm. Bà ký vì muốn bảo vệ con.

Đầu năm 2025, cháu T.M.C nhập Bệnh viện Chợ Rẫy vì đau đầu kéo dài. Kết quả chẩn đoán: mã bệnh D33.0, u lành của não trên lều - u mạch hang cavernous hemangioma đa ổ rải rác. Do khối u nằm rải rác tại bán cầu tiểu não, cầu não và hai bán cầu đại não - những vị trí mà bất kỳ bác sĩ phẫu thuật thần kinh nào cũng biết là cực kỳ nguy hiểm để mổ hở - các bác sĩ chỉ định điều trị bằng phương pháp xạ phẫu Gamma Knife. Khối u co nhỏ lại.

Tháng 3/2025, Công ty P. phát hành thư từ chối. Lý do: bệnh lý của cháu C. "chưa đáp ứng định nghĩa u não lành tính" theo hợp đồng, vì hợp đồng quy định u não lành tính phải đã được phẫu thuật loại bỏ khối u. Công ty lập luận: Gamma Knife không phải "phẫu thuật". Đồng thời, công ty còn viện dẫn điều khoản loại trừ bẩm sinh — u mạch hang, theo một số tài liệu y khoa, có thể có nguồn gốc bẩm sinh.

Tòa sơ thẩm bác cả hai lập luận. Về vấn đề "phẫu thuật": hợp đồng chỉ quy định điều kiện "đã được phẫu thuật loại bỏ khối u" nhưng không có điều khoản giải thích cụ thể thuật ngữ "phẫu thuật", cũng không nói rõ điều trị bằng xạ phẫu Gamma Knife có được xem là đáp ứng điều kiện này hay không. Theo Khoản 6 Điều 404 Bộ luật Dân sự 2015, khi bên soạn thảo đưa vào hợp đồng nội dung bất lợi cho bên kia, khi giải thích hợp đồng phải theo hướng có lợi cho bên kia. Điều 21 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022 cũng quy định tương tự: điều khoản không rõ ràng thì giải thích theo hướng có lợi cho người mua bảo hiểm.

Về vấn đề bẩm sinh: Công văn số 836/BVCR-KHTH của Bệnh viện Chợ Rẫy — do chính nguyên đơn chủ động yêu cầu bệnh viện cung cấp — xác nhận rõ: bệnh viện chưa thể kết luận bệnh lý của cháu C. có phải là bệnh bẩm sinh hay không. Không có kết luận y tế nào xác định đây là bẩm sinh, trong khi công ty bảo hiểm phải có nghĩa vụ chứng minh điều khoản loại trừ áp dụng. Gánh nặng chứng minh, tòa xác định, thuộc về bên từ chối.

Bà T.T.L thắng toàn bộ. Công ty P. bị buộc chi trả 500 triệu đồng.

Vụ thứ hai: Hợp đồng ký buổi sáng, bảy tháng sau gia đình ra toà

Câu chuyện ở Vĩnh Long bắt đầu từ một cửa ngân hàng, cuối tháng 3/2022. Vợ chồng anh Việt Huỳnh Đ. đến vay vốn sản xuất kinh doanh. Ngân hàng đặt điều kiện: muốn được giải ngân, chị Nguyễn Thị Kim N — vợ anh — phải ký hợp đồng bảo hiểm nhân thọ với mức phí 150 triệu đồng mỗi năm. Hiệu lực hợp đồng: đến tận năm 2091. Người thụ hưởng: chồng chị. Quyền lợi tử vong: khoảng 6,5 tỉ đồng.

Hợp đồng dày hơn 60 trang được ký cùng ngày với hợp đồng tín dụng. Nhân viên tư vấn hướng dẫn chị ký tên và tích vào ô "không có" trong phần khai báo sức khỏe — các câu hỏi liên quan đến nhập viện, xét nghiệm và bệnh lý tim mạch trong 5 năm gần nhất — mà không giải thích rõ nội dung, không cho thời gian đọc kỹ.

Ngày 21/10/2022, chị N qua đời vì đột quỵ. Chồng chị nộp hồ sơ. Công ty bảo hiểm từ chối với lý do "khai báo không trung thực về sức khỏe": hồ sơ y tế của chị có ghi chú "hở van tim 2 lá". Công ty chỉ đề nghị hoàn trả 150 triệu đồng — bằng đúng tiền phí đã nộp năm đó.

Tòa sơ thẩm năm 2025 chấp nhận toàn bộ yêu cầu của gia đình. Tòa phúc thẩm Vĩnh Long ngày 31/3/2026 giữ nguyên. Lý do cốt lõi: ghi chú "hở van tim 2 lá" xuất hiện trong hồ sơ sinh con, không phải chẩn đoán bệnh lý lâm sàng; nguyên nhân tử vong là suy hô hấp cấp, không liên quan; và quan trọng nhất - công ty bảo hiểm có quyền yêu cầu kiểm tra sức khỏe độc lập trước khi chấp thuận hợp đồng trị giá 6,5 tỉ đồng, nhưng đã không làm. Rủi ro của sự bỏ qua đó không thể chuyển sang cho người mua.

“

Mua bảo hiểm không tự nguyện mà do ép buộc từ ngân hàng khi vay vốn, không có thời gian đọc kỹ hồ sơ 60 trang - đó là bối cảnh mà tòa xét xử, không chỉ là văn bản hợp đồng.

Hai chiến lược từ chối, một mẫu số chung

Nhìn từ bên ngoài, hai vụ có vẻ khác nhau: một bên là tranh chấp về khai báo sức khỏe, một bên là tranh chấp về định nghĩa điều khoản y tế. Nhưng bên dưới hai chiến lược từ chối khác nhau đó là một cấu trúc giống hệt nhau — và chính cấu trúc đó mới là điều cần phân tích.

Cả hai công ty bảo hiểm đều sử dụng ngôn ngữ hợp đồng như một vũ khí phòng thủ. Ở vụ Vĩnh Long, từ khóa là "khai báo không trung thực" — cơ chế mà trong đó những ô được tích theo hướng dẫn của nhân viên có thể, nhiều năm sau, trở thành bằng chứng "gian lận" của khách hàng. Ở vụ TP.HCM, từ khóa là "chưa đáp ứng định nghĩa" — cơ chế mà trong đó một thuật ngữ y tế bình thường như "phẫu thuật" trở nên mơ hồ đến mức công ty có thể lập luận rằng xạ phẫu Gamma Knife không phải phẫu thuật, dù bệnh viện chuyên khoa hàng đầu đã áp dụng phương pháp đó thay cho mổ mở vì lý do an toàn.

Điểm tương đồng thứ hai: cả hai vụ đều bộc lộ lỗ hổng trong quy trình thẩm định ban đầu. Công ty ở Vĩnh Long không yêu cầu kiểm tra sức khỏe độc lập dù quyền lợi lên đến 6,5 tỉ. Công ty P. chấp thuận quyền lợi bệnh hiểm nghèo 500 triệu mà không yêu cầu kiểm tra tiền sử bệnh lý của cháu. Khi sự cố xảy ra, cả hai đều quay lại tìm lý do trong hồ sơ ban đầu — hồ sơ mà chính họ đã chấp thuận mà không kiểm chứng đầy đủ.

Điểm khác biệt quan trọng nhất về bản chất: vụ Vĩnh Long là sản phẩm của bancassurance cưỡng ép - hợp đồng bảo hiểm phát sinh từ quan hệ quyền lực bất cân xứng giữa chủ nợ và con nợ, trong đó chữ ký của chị N không phản ánh lựa chọn mà phản ánh hoàn cảnh. Vụ TP.HCM, ngược lại, là hợp đồng hoàn toàn tự nguyện — bà T.T.L chủ động tìm đến bảo hiểm vì muốn bảo vệ con. Lỗ hổng ở đây không phải là kênh phân phối mà là ngôn ngữ sản phẩm: định nghĩa điều khoản được soạn thảo theo cách mà người bình thường không thể dự liệu trước khi xảy ra tranh chấp.

Khác biệt thứ hai, ít được chú ý hơn, nằm ở chiến thuật tố tụng. Bà T.T.L đã chủ động yêu cầu Bệnh viện Chợ Rẫy cấp Công văn 836/BVCR-KHTH xác nhận phương pháp điều trị và tính chất nguy hiểm của khối u - và chính văn bản này trở thành chứng cứ quyết định đánh sập lập luận "bẩm sinh" của công ty bảo hiểm. Đây là thao tác tố tụng hiệu quả nhưng đòi hỏi người tiêu dùng phải đủ hiểu biết pháp lý, đủ kiên nhẫn, và có sự hỗ trợ chuyên môn - những điều mà đại đa số người mua bảo hiểm không có.

Hi hữu — và cái giá của sự hi hữu đó

Hai bản án thắng kiện liên tiếp có thể tạo ra ảo giác rằng toà án đang trở thành chỗ dựa đáng tin cho người tiêu dùng bảo hiểm. Nhưng nhìn vào dữ liệu toàn ngành, bức tranh thực tế phức tạp hơn nhiều.

Theo số liệu của Cục Quản lý, Giám sát Bảo hiểm (Bộ Tài chính), từ năm 2021 đến 6 tháng đầu năm 2024, cơ quan này tiếp nhận và xử lý hơn 1.000 đơn thư kiến nghị, phản ánh từ phía người tham gia bảo hiểm. Trong cùng giai đoạn, theo thống kê từ cổng thông tin TAND Tối cao, chỉ có khoảng 52 vụ kiện trong năm 2023 đã có bản án - con số tuy tăng gấp 3 lần so với năm 2022, song vẫn là một phần rất nhỏ so với tổng số tranh chấp thực tế. Nghĩa là phần lớn trong số hơn 1.000 đơn thư đó chưa bao giờ ra đến toà.

Vì sao? Luật sư Lê Thị Kim Ngân (Công ty Luật Chính pháp Đồng Tâm) giải thích: phần lớn chỉ dừng ở mức khiếu nại vì các bên tự thỏa thuận - một cách diễn đạt lịch sự cho thực tế rằng người tiêu dùng thường chấp nhận giải pháp kém thuận lợi hơn vì không đủ nguồn lực để theo đuổi qua tố tụng. Chi phí luật sư, thời gian theo kiện, gánh nặng chứng minh, sự phức tạp của hồ sơ y tế — tất cả tạo thành rào cản mà nhiều gia đình đang chịu mất mát không thể vượt qua.

Và ngay cả trong số những vụ đã ra toà, theo luật sư Nguyễn Khắc Thành Đạt (Đoàn Luật sư TP.HCM), người thường xuyên nhận các vụ kiện liên quan hợp đồng bảo hiểm nhân thọ — hầu hết kết quả phần thiệt đều thuộc người mua bảo hiểm. Năm 2023 được ngành bảo hiểm tự gọi là "năm sóng gió": số lượng hợp đồng khai thác mới giảm tới 43,8% so với năm trước, số vụ kiện tăng gấp ba. Nhưng đằng sau con số ấn tượng đó là một thực tế mà báo chí ít chú ý: người tiêu dùng dám kiện không có nghĩa là người tiêu dùng thắng kiện.

Vụ Vĩnh Long kéo dài gần 3,5 năm từ khi chị N mất đến khi bản án phúc thẩm có hiệu lực. Vụ TP.HCM khoảng 1,5 năm từ khi cháu C được chẩn đoán đến khi toà tuyên. Trong khoảng thời gian đó, gia đình phải tự bỏ chi phí tố tụng, tự tìm hiểu pháp lý, tự chủ động xin công văn bệnh viện, tự theo dõi từng lịch xét xử. Không phải gia đình nào cũng có đủ nguồn lực và kiên nhẫn để làm vậy.

“

Năm 2023, khi số vụ kiện bảo hiểm tăng gấp ba, doanh thu phí bảo hiểm nhân thọ khai thác mới giảm 43,8%. Thị trường đã bỏ phiếu bằng chân — nhưng cơ chế bảo vệ pháp lý vẫn chưa theo kịp.

Những lỗ hổng mà hai bản án phơi lộ

Khi đặt hai vụ án cạnh nhau và đọc cùng với khung pháp lý hiện hành, có ít nhất bốn lỗ hổng hệ thống trở nên rõ ràng hơn - và không phải lỗ hổng nào cũng đã được Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022 lấp kín.

Thứ nhất, nghĩa vụ giải thích hợp đồng đang là nghĩa vụ trên giấy. Điều 19 và Điều 20 của Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022 quy định doanh nghiệp bảo hiểm phải giải thích rõ ràng, đầy đủ các điều khoản loại trừ cho bên mua, và phải có bằng chứng xác nhận rằng khách hàng đã hiểu rõ. Trên thực tế, "bằng chứng" đó chỉ là chữ ký trên một form mẫu được in sẵn — cùng một chữ ký mà nhiều trường hợp nhân viên tư vấn hướng dẫn khách hàng ký mà không cần đọc. Không có cơ chế nào kiểm chứng khách hàng thực sự được giải thích hay không.

Thứ hai, ngôn ngữ hợp đồng không được chuẩn hóa theo phân loại bệnh tật quốc tế. Đây là lỗ hổng kỹ thuật mà vụ TP.HCM phơi bày rõ nhất. Hợp đồng bảo hiểm dùng thuật ngữ thông thường "u máu" để loại trừ, trong khi hồ sơ y tế của cháu C. được mã hóa là D33.0 theo phân loại ICD — hai hệ ngôn ngữ không ánh xạ hoàn toàn lên nhau. Khoảng trống giữa thuật ngữ hợp đồng và thuật ngữ y khoa là không gian mà tranh chấp sinh ra. Cục Quản lý, Giám sát Bảo hiểm phê duyệt quy tắc điều khoản sản phẩm, nhưng không có cơ chế bắt buộc các định nghĩa y tế trong hợp đồng phải tham chiếu theo hệ thống phân loại bệnh tật được quốc tế công nhận.

Thứ ba, khoảng trắng giữa từ chối hành chính và tố tụng dân sự. Sau khi nhận thư từ chối bồi thường, người tiêu dùng có hai lựa chọn: khiếu nại lên Cục Quản lý, Giám sát Bảo hiểm (Bộ Tài chính) - cơ quan có thẩm quyền hành chính nhưng không có thẩm quyền buộc công ty bảo hiểm chi trả - hoặc kiện thẳng ra tòa dân sự. Không có cơ chế hòa giải độc lập bắt buộc, không có tổ chức ombudsman bảo hiểm (trọng tài viên bảo hiểm độc lập) như nhiều quốc gia đã xây dựng từ lâu. Khoảng trắng đó đẩy người tiêu dùng vào một lựa chọn duy nhất - và tốn kém nhất.

Thứ tư, không có án lệ ràng buộc. Cả hai phán quyết - Vĩnh Long và TP.HCM - không tạo ra tiền lệ pháp lý bắt buộc đối với các tòa khác trong hệ thống. Tòa tỉnh X có thể xét xử vụ tương tự theo hướng ngược lại mà không vi phạm pháp luật. Điều này có nghĩa là chiến lược từ chối của công ty bảo hiểm có thể tiếp tục hoạt động hiệu quả ở những nơi và với những khách hàng không có đủ nguồn lực để đi hết hành trình tố tụng — bởi vì ở những nơi đó, không ai biết phán quyết Vĩnh Long hay TP.HCM là gì.

Bài học từ hai vụ hi hữu

Nhìn lại cả hai vụ, có ít nhất hai bài học có thể rút ra - không phải chỉ dành cho người tiêu dùng, mà còn cho cơ quan quản lý và những người làm chính sách.

Với người tiêu dùng, chiến thuật tố tụng quan trọng không kém gì quyền được bảo vệ trên giấy tờ. Bà T.T.L thắng kiện một phần vì bà biết cách yêu cầu chính cơ sở y tế đang điều trị cho con cung cấp xác nhận bằng văn bản. Gia đình anh Việt Huỳnh Đ. thắng kiện một phần vì hai cấp tòa cùng nhận ra điều công ty bảo hiểm không thể phủ nhận: họ đã nhận phí, đã cấp hợp đồng, đã không kiểm tra sức khỏe — và sau đó mới viện dẫn sức khỏe để từ chối. Trình tự đó, nếu được trình bày rõ ràng trước tòa, tự nó đã là lập luận.

Với cơ quan quản lý, hai vụ này cho thấy Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022, dù tiến bộ hơn so với các phiên bản trước, vẫn có những điểm mà khoảng cách giữa quy định và thực thi là quá lớn để bỏ qua. Nghĩa vụ giải thích điều khoản loại trừ cần được kiểm chứng bằng cơ chế cụ thể, không phải bằng chữ ký trên form. Các định nghĩa bệnh lý trong hợp đồng cần được chuẩn hóa theo hệ thống phân loại quốc tế. Và người tiêu dùng cần có một kênh giải quyết tranh chấp trung gian - không tốn kém, không kéo dài - trước khi phải chọn giữa im lặng và tòa án.

Quan trọng hơn, hai vụ thắng kiện này không nên được đọc như bằng chứng rằng hệ thống đang hoạt động tốt. Chúng nên được đọc như bằng chứng rằng hệ thống đang cho phép sự bất công xảy ra — và chỉ sửa chữa nó khi có người đủ kiên trì để đi hết con đường. Hầu hết người tiêu dùng không có điều kiện đó.

Mai Phan Lợi