Khi tia phóng xạ trở thành 'cứu tinh' của bệnh nhân ung thư máu
Được xem là “vũ khí hạt nhân” trong y học ung thư máu, xạ trị toàn thân (TBI) không chỉ tiêu diệt tế bào ác tính mà còn tạo điều kiện để ca ghép tủy diễn ra thành công.
TBI là phép màu hay "con dao hai lưỡi"?
Chỉ vài chục năm sau khi Rontgen phát hiện ra tia X cuối thế kỷ 19, các bác sĩ tại New York và Munich đã thử chiếu xạ toàn thân lên bệnh nhân bạch cầu. Lúc ấy, kỹ thuật còn vô cùng thô sơ: Máy chiếu tia công suất thấp, không có che chắn hay phân liều. Bệnh nhân thường tử vong sớm vì suy tủy nặng.
Mãi đến thập niên 1960–1970, khi ghép tủy xương bắt đầu phát triển, xạ trị toàn thân (Total Body Irradiation – TBI) mới có “đất dụng võ”. Bằng cách quét sạch toàn bộ tủy cũ và ức chế hệ miễn dịch, TBI tạo “chỗ trống” cho tủy mới bám vào. Từ đó, phương pháp này trở thành “nền móng” cho ghép tế bào gốc tạo máu – liệu pháp duy nhất có khả năng chữa khỏi nhiều bệnh lý huyết học ác tính.
Theo TS-BS Nguyễn Ngọc Bảo Hoàng – Phó phòng Nghiên cứu và Phòng chống ung thư, Trung tâm Ung bướu, Bệnh viện Chợ Rẫy - TBI hoạt động qua 2 cơ chế chính: Tiêu diệt tế bào ác tính (myeloablation) và ức chế miễn dịch. Trong đó, tiêu diệt tế bào ác tính là bức xạ ion hóa làm đứt gãy DNA, khiến tế bào bạch cầu ác tính – vốn phân chia nhanh và sửa chữa kém – chết hàng loạt; còn ức chế miễn dịch là hệ lympho bị “đập nát”, giảm nguy cơ thải ghép. Đồng thời, tủy mới khi được truyền vào có môi trường thuận lợi để “cắm rễ” và sinh máu trở lại.
Điều đặc biệt, TBI còn có thể tiêu diệt tế bào ung thư trú ngụ tại những nơi mà thuốc hóa trị khó tiếp cận như hệ thần kinh trung ương hay tinh hoàn – gọi là các “vùng ẩn náu”. Đây chính là lợi thế khiến nhiều phác đồ hóa trị dù mạnh mấy vẫn phải nhường chỗ cho TBI.
“Có những bệnh nhân bạch cầu cấp, nếu không được ghép tế bào gốc thì cơ hội sống chỉ tính bằng tháng. Nhưng để ghép thành công, đôi khi không có gì thay thế được TBI”, bác sĩ Hoàng nhấn mạnh
Tuy nhiên, TBI cũng dẫn đến hàng loạt biến chứng do bức xạ toàn thân quét sạch cả mô bệnh lẫn mô lành. Điều này giống như “con dao hai lưỡi”.
Trong đó, những biến chứng ngắn hạn như gây buồn nôn, nôn, rụng tóc, loét miệng, giảm bạch cầu nặng, viêm phổi do tia (tử vong tới 30% nếu liều phổi quá cao); còn dài hạn là gây suy giáp (30–50%), đục thủy tinh thể (trên 60% sau 10 năm), vô sinh gần như chắc chắn ở liều trên 6 Gy, nguy cơ ung thư thứ phát tăng 2–4 lần.
“Tôi được ghép tủy sau TBI. Giờ bệnh đã lùi, nhưng tôi bị mãn kinh sớm và mất khả năng sinh con. Đó là sự đánh đổi, nhưng ít ra tôi còn sống để kể lại”, một nữ bệnh nhân 27 tuổi ở TP.HCM cho biết.
Khoa học chứng minh TBI vẫn là “chuẩn vàng” trong nhiều ca
Trong y văn quốc tế, bạch cầu cấp dòng lympho (ALL) ở trẻ em và thanh thiếu niên là chỉ định kinh điển của TBI. Một nghiên cứu của Children’s Oncology Group trên hơn 400 bệnh nhi cho thấy: Nhóm được ghép tủy sau TBI có tỷ lệ sống 3 năm 77%, cao hơn hẳn nhóm chỉ dùng hóa trị (58%).
Ngoài ra, bạch cầu cấp dòng tủy (AML) ở người lớn, lymphoma tái phát, hội chứng rối loạn sinh tủy (MDS), thậm chí một số bệnh di truyền hiếm gặp ở trẻ như rối loạn chuyển hóa bẩm sinh cũng có thể được chỉ định TBI.
Điều quan trọng là cường độ TBI phải phù hợp, trong đó Myeloablative conditioning (MAC) liều cao 10–16 Gy, thích hợp với bệnh nhân trẻ, ít bệnh nền, nhằm quét sạch tủy và kiểm soát ung thư tối đa; reduced-intensity conditioning (RIC) liều thấp 2–8 Gy, dành cho người cao tuổi hoặc thể trạng yếu, giúp giảm độc tính nhưng vẫn đủ để ca ghép thành công.
“Ngày nay, chúng tôi không còn áp dụng một công thức cho tất cả, mà cá thể hóa chỉ định theo tuổi, gen, mức độ bệnh và khả năng chịu đựng của bệnh nhân”, bác sĩ Hoàng chia sẻ.
Nếu như trước đây, TBI vẫn dựa vào máy gia tốc đặt xa 4–5 mét, mọi tính toán liều lượng đều thủ công, sai số khó tránh thì hiện nay TBI đã bước sang kỷ nguyên mới. Theo đó, IMRT/VMAT-TBI có điều biến cường độ, chiếu cung tròn, cho phép phân bố liều đồng đều và giảm độc tính phổi; Helical Tomotherapy kết hợp máy gia tốc và CT xoắn ốc, tia bám sát cơ thể khi bàn di chuyển, chính xác tới từng mm.
Đối với xạ trị toàn thân proton TBI, nhờ hiệu ứng Bragg peak, proton gần như không gây liều “ra ngoài”, bảo vệ tim phổi tốt hơn photon; FLASH TBI đang thử nghiệm, chiếu xạ với tốc độ cực cao, có thể bảo tồn mô lành tốt hơn gấp bội.
“Từ kỹ thuật thô sơ dựa vào khoảng cách, giờ đây TBI đã trở thành một nghệ thuật ‘vẽ tia’ cực kỳ tinh vi”, một chuyên gia xạ trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy nhận định.
Dù độc tính nặng nề, các số liệu quốc tế khẳng định TBI vẫn giữ vị trí không thể thay thế trong nhiều bệnh cảnh như: ALL trẻ em có tỷ lệ sống 3 năm cao hơn hẳn hóa trị-only (77% vs 58%); AML người lớn thì giảm tái phát so với busulfan–fludarabine, dù độc tính cao hơn; MDS và CML làm tăng tỷ lệ ghép bám vững.
“Điều then chốt là cân bằng lợi ích và nguy cơ. Nếu bệnh nhân có nguy cơ tử vong vì tái phát cao, thì TBI vẫn là lựa chọn mạnh nhất”, bác sĩ Hoàng khẳng định.
Trong tương lai các nhà khoa học dự đoán 3 xu hướng lớn sẽ định hình TBI trong thế kỷ 21 là cá thể hóa, công nghệ mới và chuẩn hóa toàn cầu. Trong đó, cá thể hóa sẽ không còn “12 Gy cho tất cả”, mà liều sẽ dựa trên gen, mức độ bệnh tồn dư, tuổi, bệnh nền; công nghệ mới với proton và FLASH hứa hẹn giảm độc tính, đặc biệt ở trẻ em – nhóm dễ bị biến chứng muộn nhất; chuẩn hóa toàn cầu là các hiệp hội EBMT, ASTRO, ILROG đang nỗ lực thống nhất quy trình, tránh tình trạng “mỗi nơi một kiểu”.
AI cũng bắt đầu tham gia. Các phần mềm có thể tự động lập kế hoạch chiếu, tối ưu liều, thậm chí dự đoán nguy cơ độc tính dựa trên hồ sơ gien và hình ảnh.
TS-BS Nguyễn Ngọc Bảo Hoàng chia sẻ: TBI từng được ví như “bước chân của người khổng lồ” trong lịch sử ghép tủy. Hơn nửa thế kỷ qua, nó đã cứu sống hàng chục nghìn bệnh nhân ung thư máu trên toàn thế giới.
Song, để bước chân ấy không trở thành gánh nặng, y học cần tiếp tục hoàn thiện, giảm độc tính, cá thể hóa liều, kết hợp cùng liệu pháp mới.
Bác sĩ Hoàng tin tưởng với proton, FLASH và trí tuệ nhân tạo, TBI sẽ bước sang kỷ nguyên mới – nơi bệnh nhân không chỉ được sống lâu hơn, mà còn sống khỏe hơn.
“Với những bệnh nhân ung thư máu, hy vọng vẫn còn. Và đôi khi, hy vọng ấy được thắp sáng bằng chính thứ vũ khí tưởng chừng tàn khốc nhất là tia xạ toàn thân”, bác sĩ Hoàng nói.
.jpg)
