Đột quỵ tái phát bí ẩn, bác sĩ ‘lật tung’ trái tim tìm ra thủ phạm
Đột quỵ tái phát nhiều lần, xét nghiệm tim vẫn bình thường: siêu âm tim qua thực quản đã giúp bác sĩ phát hiện huyết khối nguy hiểm trong tiểu nhĩ trái.
Đột quỵ thường được liên tưởng đến tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu hay xơ vữa động mạch. Tuy nhiên, thực tế lâm sàng cho thấy không ít trường hợp nhồi máu não vẫn chưa thể xác định được nguồn gốc sau các xét nghiệm ban đầu. Đặc biệt, ở những bệnh nhân đột quỵ tái phát, việc bỏ sót nguồn thuyên tắc từ tim có thể khiến nguy cơ tái phát tiếp tục kéo dài.
Khi đột quỵ vẫn chưa tìm ra nguyên nhân
Theo BSCKI Nguyễn Đức Chỉnh – Trưởng khoa Tim mạch, Bệnh viện S.I.S Cần Thơ, trong phần lớn các trường hợp đột quỵ hiện nay, nhồi máu não chiếm tỉ lệ lớn. Trong nhóm nhồi máu não không phải ổ khuyết, một số trường hợp có cơ chế thuyên tắc nhưng chưa xác định được nguồn gốc, thường được xếp vào nhóm đột quỵ không rõ nguyên nhân hay ESUS.
Để tìm căn nguyên, quá trình chẩn đoán thường bắt đầu bằng CT hoặc MRI não nhằm xác định tổn thương, sau đó đánh giá tim mạch và hệ thống mạch máu não. Điện tâm đồ, xét nghiệm sinh hóa, siêu âm tim, CTA, MRA hay siêu âm Doppler có thể giúp phát hiện những bất thường thường gặp.
Tuy nhiên, nếu các xét nghiệm ban đầu đều không cho thấy nguyên nhân, quá trình tìm kiếm chưa nên dừng lại. Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, bác sĩ có thể chỉ định theo dõi nhịp tim kéo dài bằng Holter, đánh giá các nguồn thuyên tắc khác và đặc biệt là siêu âm tim qua thực quản (TEE).
Điểm khó nằm ở chỗ những bất thường nguy hiểm đôi khi không xuất hiện trong một lần ghi điện tâm đồ hoặc siêu âm tim qua thành ngực. Một cục huyết khối nằm sâu trong tiểu nhĩ trái có thể trở thành nguồn thuyên tắc lên não nhưng vẫn “ẩn mình” trước những phương pháp khảo sát thông thường.
“Kẻ sát nhân” được tìm thấy trong tiểu nhĩ trái
Phân tích dữ liệu tại Bệnh viện S.I.S Cần Thơ, BSCKI Nguyễn Đức Chỉnh cho biết trong 56 bệnh nhân nhồi máu não chưa rõ nguyên nhân, dù đã có kết quả âm tính với Holter điện tâm đồ 24 giờ và siêu âm tim qua thành ngực. Đây là nhóm bệnh nhân có nguy cơ đáng lưu ý, bởi họ đã bị đột quỵ từ hai lần trở lên hoặc bị đột quỵ lần đầu nhưng có dấu hiệu nghi ngờ cao về cơ chế thuyên tắc.
Đáng chú ý, 53% trong nhóm này là bệnh nhân đột quỵ tái phát. Khi phân tích sâu hơn, 36% tổng số bệnh nhân vẫn có những nguyên nhân tiềm ẩn chưa được phát hiện từ lần thăm khám trước, trong đó có huyết khối tại tiểu nhĩ trái, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng hoặc lỗ bầu dục còn mở.
Đặc biệt, khi thực hiện siêu âm tim qua thực quản, 55% trường hợp được khảo sát phát hiện huyết khối tại tiểu nhĩ trái. 45% còn lại chưa hình thành huyết khối rõ ràng nhưng có vận tốc dòng chảy tại tiểu nhĩ trái thấp, cùng hiện tượng “khói thuốc” trong buồng tim – dấu hiệu cho thấy dòng máu bị ứ trệ và có nguy cơ hình thành huyết khối. Trước đó, những bệnh nhân này đều có siêu âm tim qua thành ngực bình thường và Holter 24 giờ ghi nhận nhịp xoang.
Một trường hợp điển hình là bệnh nhân nữ 66 tuổi nhập viện trong tình trạng đột ngột liệt nửa người trái, mất thăng bằng và suy giảm ý thức. Người bệnh có tiền sử suy tim với phân suất tống máu giảm và rối loạn chức năng nút xoang, đã được đặt máy tạo nhịp. Điểm NIHSS khi nhập viện là 10.
Hình ảnh CT não xác định vùng nhồi máu mới, trong khi CTA phát hiện động mạch cảnh trong bên phải tắc hoàn toàn. Thế nhưng, Holter 24 giờ không phát hiện rung nhĩ hay cuồng nhĩ. Siêu âm tim qua thành ngực cũng không ghi nhận huyết khối trong các buồng tim lớn.
Nếu chỉ dừng ở đây, nguyên nhân đột quỵ rất dễ bị xếp vào nhóm chưa rõ. Nhưng siêu âm tim qua thực quản đã thay đổi hoàn toàn bức tranh: một khối huyết khối lớn được phát hiện trong tiểu nhĩ trái, đi kèm hiệu ứng “khói thuốc” và vận tốc dòng chảy rất thấp. Nguồn thuyên tắc được nghi ngờ cuối cùng đã được nhận diện ngay trong tim.
Không nên dừng tìm nguyên nhân sau các xét nghiệm ban đầu
Theo BSCKI Nguyễn Đức Chỉnh, bài toán quan trọng không chỉ là điều trị cơn đột quỵ cấp mà còn phải truy tìm nguyên nhân để giảm nguy cơ tái phát. Điều này đặc biệt có ý nghĩa với những bệnh nhân từng đột quỵ nhiều lần nhưng các xét nghiệm thông thường chưa tìm được căn nguyên.
Siêu âm tim qua thực quản cho phép khảo sát kĩ hơn tiểu nhĩ trái, buồng nhĩ, van tim, động mạch chủ và các cấu trúc có khả năng trở thành nguồn tạo huyết khối. Kĩ thuật này cũng có thể hỗ trợ phát hiện lỗ bầu dục còn mở và những bất thường cấu trúc khác liên quan đến nguy cơ thuyên tắc.
Từ những dữ liệu trên, thông điệp quan trọng được đặt ra là một kết quả xét nghiệm bình thường không phải lúc nào cũng đồng nghĩa với việc không tồn tại nguồn gây đột quỵ. Với những trường hợp đột quỵ tái phát hoặc có đặc điểm gợi ý thuyên tắc, việc tiếp tục tìm kiếm căn nguyên bằng các phương pháp chuyên sâu có thể giúp phát hiện “kẻ sát nhân vô hình” nằm ngay trong tim, từ đó mở ra hướng điều trị và dự phòng tái phát phù hợp hơn.
.jpg)
