Bộ Y tế và Sở Y tế tỉnh Hòa Bình chưa có hoạt động thanh tra thường xuyên

Viện KSND tỉnh Hòa Bình vừa ra cáo trạng truy tố các bị can trong vụ chạy thận làm chết người xảy ra tại Bệnh viện đa khoa (BVĐK) tỉnh Hòa Bình. Trong cáo trạng, ngoài việc nêu rõ hành vi phạm tội của các bị can, phía VKS cũng phân tích về trách nhiệm quản lý nhà nước đối với hoạt động chữa bệnh bằng kỹ thuật thận nhân tạo của Bộ Y tế, Sở Y tế tỉnh Hòa Bình và BVĐK tỉnh Hòa Bình.

Cụ thể, cáo trạng nêu rõkỹ thuật thận nhân tạo là kỹ thuật được thực hiện thường quy ở nhiều bệnh viện các tuyến trên cả nước nhưng cho đến ngày 29.5.2017, khi sự cố y khoa xảy ra tại BVĐK tỉnh Hòa Bình thì Bộ Y ế chưa ban hành hướng dẫn quy trình kỹ thuật thận nhân tạo đầy đủ để áp dụng trong thực tiễn, không có quy trình kiểm soát và đảm bảo chất lượng nước RO.

Chỉ đến ngày 13.4.2018, Bộ Y tế mới có quyết định số 2482/QĐ-BYT ban hành tài liệu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật thận nhân tạo với 52 quy trình kỹ thuật thận nhân tạo.

Đến nay, Bộ Y tế cũng chưa có văn bản nào hướng dẫn hoặc quy định nào cụ thể về chủ thể nào đủ điều kiện, tiêu chuẩn để sửa chữa, bảo dưỡng, thay thế hệ thống lọc nước RO dùng cho chạy thận nhân tạo; thiếu những quy định cần thiết để quản lý đầy đủ, chặt chẽ hoạt động liên kết đặt máy chạy thận nhân tạo giữa bệnh viện và nhà sản xuất, cung ứng…

Đặc biệt, Bộ Y tế, Sở Y tế tỉnh Hòa Bình có dấu hiệu buông lỏng trong quản lý nhà nước về kiểm soát chất lượng nước dùng để lọc máu thận nhân tạo, nhằm đảm bảo an toàn cho người bệnh. Đây được xác định là một trong những thiếu sót, sơ hở nghiêm trọng, là điều kiện góp phần dẫn đến sự cố y khoa đặc biệt nghiêm trọng tại BVĐK tỉnh Hòa Bình.

Quá trình điều tra xác định, BVĐK tỉnh Hòa Bình, Sở Y tế Hòa Bình và Bộ Y tế chưa có hoạt động kiểm tra, thanh tra thường xuyên, chuyên sâu về hoạt động lọc máu chu kỳ tại đơn nguyên lọc máu BVĐK tỉnh Hòa Bình.

Do đó, Viện KSND tỉnh Hòa Bình sẽ ban hành kiến nghị đối với BVĐK tỉnh Hòa Bình, Sở Y tế, Bộ Y tế để cần có biện pháp khắc phục những sơ hở, thiếu sót trong công tác quản lý nhà nước; rà soát, sửa đổi, bổ sung những quy định liên quan và tăng cường thanh tra, kiểm tra sâu sát, toàn diện với hoạt động lọc máy chu kỳ bằng phương pháp thận nhân tạo tại đơn nguyên lọc máu BVĐK tỉnh Hòa Bình, bệnh viện các tuyến trong tỉnh Hòa Bình và tại các cơ sở y tế trên cả nước, nhằm đảm bảo an toàn cho người bệnh chạy thận nhân tạo.

Theo cáo buộc, bị cáo Bùi Mạnh Quốc trực tiếp sửa chữa, bảo dưỡng hệ thống lọc nước RO số 2 tại BVĐK tỉnh Hòa Bình. Quá trình thực hiện, Quốc đã sử dụng hỗn hợp a xít flohydric (HF) và a xít clohydric (HCL) để sục rửa các vỏ màng lọc. Trong lúc thực hiện đã để tồn dư một lượng hóa chất lớn trong hệ thống nước.

Bị cáo Trần Văn Sơn bỏ bê công việc khi là người được giao kiểm tra, giám sát việc thay thế, bảo dưỡng hệ thống lọc nước RO số 2. Nhưng trong quá trình làm nhiệm vụ, Sơn không trực tiếp có mặt, không theo dõi, giám sát theo đúng chức năng, nhiệm vụ được giao.

Về bị cáoHoàng Công Lương, nội dung cáo buộc cho rằng Hoàng Công Lương là người được đào tạo về kỹ thuật lọc máu cơ bản, được giao trách nhiệm phụ trách chuyên môn nên buộc phải nhận thức rõ trách nhiệm được giao.Theo đó, Hoàng Công Lương là người thừa lệnh trưởng khoa ký đề xuất sữa chữa, bảo dưỡng hệ thống lọc nước RO số 2 và biết rõ việc sửa chữa, khử trùng hệ thống nước RO số 2 vào ngày 28.5.2017.

Với trình độ, nhận thức, vai trò, trách nhiệm được giao, bị cáo Lương phải biết rõ quy định nước sử dụng trong lọc máu phải đảm bảo chất lượng theo quy định và thuộc trách nhiệm của trưởng khoa. Tuy nhiên, sáng 29.5.2017, khi mới nghe điều dưỡng viên nói về việc Trần Văn Sơn gọi điện thông báo hệ thống nước RO đã sửa xong thì Lương đã không kiểm tra lại, không báo lại với trưởng khoa mà vẫn ra y lệnh điều trị cho các bệnh nhân dẫn đến hậu quả đặc biệt nghiêm trọng làm 9 người tử vong.