Đà Nẵng nguy cơ vỡ quỹ khám, chữa bệnh BHYT: Âm gần 250 tỉ đồng trong 8 tháng

Một năm chữa bệnh BHYT 226 lần/bệnh nhân

Đây là con số được ông Đinh Văn Hiệp, Giám đốc Bảo hiểm xã hội (BHXH) TP.Đà Nẵng đưa ra tại Hội nghị đánh giá công tác khám, chữa bệnh (KCB) BHYT trên địa bàn thành phố trong 9 tháng đầu năm 2016.

Theo đó, dự báo số bội chi quỹ KCB trong 9 tháng năm 2016 sẽ lên đến 290,558 tỉ đồng.Trong lúc BHXH Việt Nam giao chỉ tiêu dự toán thu BHYT cho BHXH TP.Đà Nẵng năm 2016 là gần 941,6 tỉ đồng với số người tham gia BHYT là 945.216 người, chiếm 89,4% dân số. Trong 8 tháng đầu năm, bình quân chi phí KCB BHYT đối với nội trú là hơn 3,8 triệu đồng/lượt; ngoại trú là 182.217 đồng/lượt. Bên cạnh đó, tần suất KCB BHYT tại Đà Nẵng trong 8 tháng cũng có dấu hiệu khác thường so vớicả nước, với tần suất 1,9 lần đối với KCB ngoại trú và gần 0,2 lần đối với KCB nội trú.

Với những số liệu nêu trên, Đà Nẵng đã được BHXH Việt Nam xác định là một trong những địa phương có tình hình sử dụng quỹ KCB BHYT gia tăng một cách bất bình thường và yêu cầu phải kiểm tra làm rõ.

Lý giải việc này, BHXH Đà Nẵng cho rằng nguyên nhân khách quan là do tăng giá dịch vụ y tế theo Thông tư liên tịch số 37 của liên bộ Y tế và Tài chính; việc toàn bộ các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tổ chức KCB BHYT ngày thứ 7, Chủ nhật... Các nguyên nhân chủ quan dẫn đến bội chi bao gồm chưa kiểm soát chặt chẽ trong KCB BHYT khi thực hiện thông tuyến huyện trong khám chữa bệnh từ ngày 1.1.2016; tỷ lệ thuốc biệt dược gốc quá lớn; các cơ sở KCB chậm thống kê, báo cáo quyết toán hằng tháng dẫn đến không có số liệu để dự báo và điều chỉnh; yếu tố cạnh tranh không lành mạnh giữa các cơ sở y tế công và tư trong KCB BHYT kể từ khi thực hiện thông tuyến.

Đơn vị này cũng cho rằng thực trạng số lượng thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại các bệnh viện hạng I quá lớn, chiếm đến 29,25% tổng số thẻ. Đồng thời, không đủ giám định viên thường trực để kiểm soát tình trạng lạm dụng quỹ tại các cơ sở KCB.

Để minh chứng cho tình trạng này, ông Hiệp cung cấp số liệu thống kê về một số bệnh nhân có có lượt khám chữa bệnh BHYT cao bất thường, đơn cử như bệnh nhân Võ Sỹ Hùng có tổng số lần khám trong năm 2015 là 226 lần và 6 tháng đầu năm 2016 là 99 lần; bệnh nhân Hồ Văn Toàn 200 lần khám của năm 2015 và 173 lần khám trong 6 tháng đầu năm 2016.

Bà Ngô Thị Kim Yến,Giám đốc Sở Y tế cho rằng: “Ngành y tế chia sẻ với những khó khăn của cơ quan BHXH, tuy nhiên cũng phải bảo vệ quyền lợi của người dân tham gia BHYT và không thể không phát triển các dịch vụ y tế kỹ thuật cao nhằm nâng cao chất lượng KCB BHYT. Dịch vụ kỹ thuật cao thì chắc chắn tỷ lệ sử dụng thuốc biệt dược cao; hơn nữa, mô hình bệnh tật hiện nay đã thay đổi rất nhiều, đơn cử như tỷ lệ bệnh nhân ung thư cũng đã tăng nhiều nên chi phí khám chữa bệnh tăng là vấn đề không thể tránh khỏi”.

Bà này đề nghị tất cả các cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT ngay từ đầu phải quán triệt với nhân viên của mình về việc tránh lạm dụng BHYT khi kê đơn hoặc sử dụng các dịch vụ kỹ thuật.

Ngăn chặn trục lợi BHYT

Ông Đinh Văn Hiệp cảnh báo rằng quỹ KCB BHYT của cả năm 2016 sẽ bội chi lớn nếu không nhanh chóng triển khai các giải pháp kiểm soát chi tiêu quỹ BHYT ngay từ bây giờ. Cụ thể, ngành y tế và các cơ sở KCB phải có giải pháp quyết liệt tiết kiệm chi tiêu, ngăn chặn kịp thời các hành vi trục lợi quỹ KCB BHYT từ mọi phía, đảm bảo quyền lợi của người có thẻ BHYT, và giảm tối đa việc âm quỹ KCB BHYT năm 2016.

Ông này cũng nhấn mạnh, đối với các trường hợp sau khi thẩm tra lại mà có biểu hiện của việc trục lợi BHYT có hệ thống thì phải chuyển hồ sơ sang cơ quan công an điều tra chứ không để tình trạng âm quỹ vượt quá tầm kiểm soát như hiện nay.

Chỉ đạo về vấn đề này, ông Đặng Việt Dũng, Phó chủ tịch UBND TP.Đà Nẵng yêu cầu BHXH, ngành y tế và các đơn vị liên quan phải tập trung khắc phục để tránh nguy cơ vỡ quỹ KCB BHYT một cách mất kiểm soát.

Ông Dũng đề nghị ngành y tế và BHXH cần phối hợp chặt chẽ hơn để KCB tốt cho người dân và cân đối được quỹ BHYT, 2 mục tiêu mang tính đối kháng và khó thực hiện. Phía y tế tiếp tục đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong toàn ngành và cử lãnh đạo trực tiếp phụ trách mảng này, đồng thời các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn nghiêm túc thực hiện gửi dữ liệu đến hệ thống thông tin giám định BHYT theo đúng quy định của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam.

Phó chủ tịch Đà Nẵng cũng đề nghị BHXH phối hợp Sở Y tế thẩm định lại toàn bộ chi phí KCB BHYT 6 tháng đầu năm tại các cơ sở bội chi quỹ KCB BHYT, phân tích thực trạng, xác định nguyên nhân và kiên quyết thu hồi chi phí KCB không hợp lý.

Đồng thời, thành lập đoàn liên ngành kiểm tra, thanh tra có trọng điểm các cơ sở KCB có biểu hiện lạm dụng quỹ KCB BHYT, chi phí KCB BHYT gia tăng bất thường, tần suất bệnh nhân KCB tăng; tổ chức tốt việc đấu thầu thuốc và vật tư y tế, đảm bảo đủ danh mục, số lượng và kịp thời gian; bổ sung giám định viên thường trực tại các cơ sở KCB; kiểm soát cho được số lượng bệnh nhân nội trú và ngoại trú và kiểm tra việc thông tuyến y tế tại các quận, huyện.

Các quận, huyện cũng được giao đẩy mạnh phát triển đối tượng tham gia BHYT từ nay đến cuối năm; thực hiện BHYT học sinh, sinh viên năm học 2016-2017 đạt tỷ lệ 100%, đảm bảo hoàn thành chỉ tiêu Thủ tướng Chính phủ giao.