Bệnh viện tự chủ toàn diện: Không dễ dàng thực hiện

Khi Chính phủ yêu cầu thí điểm tự chủ toàn diện ở 4 bệnh viện tuyến cuối thuộc Bộ Y tế thì chỉ có 2 bệnh viện thực hiện là Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện K. Tuy nhiên sau 2 năm hoạt động tự chủ đã bộc lộ nhiều bất cập, thậm chí phải dẫn đến dừng lại bởi vì không đủ kinh phí và điều kiện hoạt động.

Tự chủ toàn diện: Bệnh viện than khổ

Sau 2 năm thực hiện thí điểm tự chủ của Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện K theo Nghị quyết số 33, cả hai bệnh viện này đều lâm vào tình trạng khó khăn do không đủ nguồn lực kinh tế chi trả hay mua các trang thiết bị vật chất để khám chữa bệnh.

Trao đổi với báo chí, PGS-TS Đào Xuân Cơ - Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai cho biết Nghị định 60/NĐ-CP của Chính phủ chia các bệnh viện thành 4 nhóm tự chủ, gồm: Nhóm 1 tự chủ toàn diện; nhóm 2 tự chủ chi thường xuyên; nhóm 3 tự chủ một phần chi thường xuyên; nhóm 4 nhà nước đảm bảo 100% chi thường xuyên. Chính vì thế Bệnh viện Bạch Mai đã có tờ trình phê duyệt phương án tự chủ tài chính giai đoạn 2022-2026. Bệnh viện đã đề xuất dừng thí điểm tự chủ hoàn toàn mà chỉ thực hiện phương án tự chủ tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập để đảm bảo có lượng chi thường xuyên hỗ trợ bệnh viện trong việc trả lương cho y bác sĩ cũng như cũng như trang trải mua trang thiết bị y tế.

Ông Cơ cũng cho biết nếu sau này cơ sở hạ tầng phát triển tốt hơn thì sẽ nghĩ tới việc tự chủ toàn diện, tất cả các hoạt động cần phải có lộ trình. "Hiện nay vẫn còn chờ đợi Luật Khám chữa bệnh mới để các bệnh viện hoạt động bám sát luật pháp. Các cơ chế mua trang thiết bị cũng cần thay đổi nên không thể thực hiện tự chủ toàn diện lúc này được, cần phải rõ ràng mọi thứ thì hệ thống y tế mới vững chắc, phát triển chứ không thể để cơ chế nửa vời".

Giải thích cụ thể hơn, PGS-TS Đào Xuân Cơ cho biết hiện nay giá dịch vụ khám chữa bệnh của bệnh viện vẫn thu theo giá của Bảo hiểm y tế (BHYT) nên chưa được tính đúng tính đủ với các khấu hao cũng như đảm bảo được lương cho chính các bác sĩ khám chữa bệnh, dẫn đến nguồn thu bị kém và khả năng đầu tư tái tạo nguồn lực cho bệnh viện còn hạn chế.

"Ví dụ mức thu một ca siêu âm ổ bụng chỉ có 44 nghìn đồng nhưng tổng số tiền đó Bệnh viện Bạch Mai thu được từ lúc mua máy tới lúc khấu hao là không đủ chi phí mua chứ đừng tính đến việc trả lương cho bác sĩ, y sĩ hay kỹ thuật viên... Nếu bệnh viện vẫn còn tự chủ theo hướng vừa chi liên tục vừa chi cả những thiết bị máy móc theo kỳ thì bệnh viện không làm được, sẽ dẫn đến thu không đủ phải bù mới đủ chi.

Còn về nhân sự thì đầu năm đến nay đã có hơn 100 cán bộ giỏi của Bệnh viện Bạch Mai xin chuyển công tác mặc dù ban lãnh đạo bệnh viện động viên ở lại. Một bệnh viện tư nhân đã đón rất nhiều bác sĩ của Bạch Mai sang, lương có thể 200 - 300 triệu đồng/tháng, còn được sử dụng các trang thiết bị hiện đại nhất. Bệnh viện tuyển được các cán bộ trẻ về, nhưng để có cán bộ giỏi cần hàng chục năm đào tạo. Điều này tạo lỗ hổng về nhân lực mà chính người dân nghèo sẽ khó tiếp cận vì sự an sinh xã hội không có.

Theo ghi nhận của phóng viên, nhiều giám đốc tại các bệnh viện cũng thông cảm với chính Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện K khi không còn thực hiện vấn đề tự chủ toàn phần vì ngoài cơ chế chưa đủ thì các bệnh viện còn phải tính đến những yếu tố khác. Ví như chuỗi cung ứng thuốc, vật tư y tế hay thực hiện các biện pháp xã hội, thậm chí là qua 2 năm dịch COVID-19 các bệnh viện phải tập trung nguồn lực để chống dịch nên không thể làm kinh tế, vai trò tự chủ của bệnh viện không còn ý nghĩa. Đặc biệt khi mua trang thiết bị y tế vẫn còn phải phụ thuộc vào kết quả đấu thầu tập trung theo quy định của nhà nước.

Một số ý kiến cho rằng, cơ chế tự chủ tiềm ẩn nguy cơ các bệnh viện có khuynh hướng phải tìm kiếm thêm doanh thu thông qua việc cung cấp các dịch vụ kỹ thuật cao và xem nhẹ các dịch vụ cơ bản. Việc này chính là khuyến khích khám chữa bệnh theo yêu cầu có giá cao hơn khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, dẫn đến chức năng xã hội của bệnh viện công bị giảm sút, ảnh hưởng đến tiếp cận dịch vụ y tế của người nghèo.

GS-TS Lê Văn Quảng - Giám đốc Bệnh viện K trung ương cho biết đến tháng 9.2022, bệnh viện đã đủ 2 năm thực hiện tự chủ toàn, bệnh viện đã họp và phân tích những ưu - nhược điểm, khó khăn, thách thức của việc tự chủ toàn diện. Hiện bệnh viện đã có văn bản báo cáo về quá trình 2 năm thực hiện tự chủ bệnh viện gửi Bộ Y tế xin chuyển sang hình thức tự chủ theo Nghị định 60.

"Sau 2 năm thực hiện, chính Bệnh viện K chưa có kinh phí để đầu tư được trang thiết bị mới nào vì chưa có nguồn vốn để đầu tư. Nếu muốn mua một hệ thống máy xạ trị phải có khoảng 150 tỉ đồng/máy, các máy khác là 40 - 50 tỉ đồng nhưng mỗi năm nếu không phải chi gì hay không có dịch bệnh thì bệnh viện chỉ thu gần 100 tỉ đồng, chỉ đủ trả lương và chi một số vấn đề điện nước, chứ không đủ tích lũy mua máy.

Trong khi đó, đối với ngành y tế, việc có đầy đủ máy móc thiết bị rất quan trọng để khám chữa bệnh. Bệnh viện gặp khó khăn trong việc đầu tư máy móc phục vụ người bệnh. Theo tiêu chuẩn, một máy xạ trị chạy cho khoảng 50 - 70 người bệnh/ngày thì với số lượng người bệnh đang điều trị Bệnh viện K phải cần thêm 6 - 7 máy nữa mới đủ”, ông Quảng bày tỏ.

Tự chủ toàn diện tiềm ẩn nhiều nguy cơ phân biệt giàu nghèo

Hiện nay, nhiều ý kiến cho rằng cơ chế tự chủ tiềm ẩn nguy cơ các bệnh viện có khuynh hướng phải tìm kiếm thêm doanh thu thông qua việc cung cấp các dịch vụ kỹ thuật cao và xem nhẹ các dịch vụ cơ bản, khuyến khích khám chữa bệnh theo yêu cầu (có giá cao hơn khám chữa bệnh bảo hiểm y tế), dẫn đến chức năng xã hội của bệnh viện bị giảm sút, ảnh hưởng đến tiếp cận dịch vụ y tế của người nghèo. Bất kỳ biến cố bất lợi nào xảy ra tại tuyến này sẽ kéo theo hệ lụy của hệ thống và cả sự ổn định xã hội và niềm tin của nhân dân.

Về góc độ chuyên môn, ông Nguyễn Huy Quang - nguyên Vụ trưởng Vụ Pháp chế (Bộ Y tế) cho rằng các bệnh viện đầu ngành cần thực hiện nhiệm vụ chính trị quan trọng nhất, là công bằng ở y tế, chăm sóc sức khỏe toàn diện cho nhân dân, không phân biệt giàu nghèo. Các bệnh viện công lập có nhiệm vụ cung cấp dịch vụ với ý nghĩa là dịch vụ công bao gồm các dịch vụ khám chữa bệnh cơ bản do ngân sách nhà nước và quỹ bảo hiểm y tế chi trả, các dịch vụ khám chữa bệnh ngoài phạm vi chi trả của quỹ bảo hiểm y tế và các dịch vụ y tế bổ trợ có tính chất nâng cao.

Ông Nguyễn Quang Đồng - Viện trưởng Viện Nghiên cứu chính sách và phát triển cũng cho rằng hiện nay việc khuyến khích xã hội hóa là đúng bản chất, tạo điều kiện cho bệnh viện tư nhân phát triển. Mặt khác điều này cũng để trả cho bệnh viện công lập về đúng bản chất "công", tức là chỉ cung cấp phục vụ dịch vụ y tế cho nhóm người dân nhất định ở mức độ chất lượng cơ bản. Không thể đòi hỏi bệnh viện công vừa phục vụ đối tượng phổ thông, vừa có chất lượng dịch vụ khám - chữa bệnh một cách tối ưu. Chỉ khi nào y tế ngoài công lập phát triển mạnh mẽ, người dân có đời sống phát triển theo hướng điều trị theo nhu cầu, BHYT chỉ chi trả một phần, thì các bệnh viện công lập mới thu hẹp phạm vi phục vụ những nhóm ưu tiên với chất lượng khá. 

Việc thực hiện quá trình tự chủ toàn diện buộc các bệnh viện cần tính đúng, tính đủ giá viện phí theo bảo hiểm y tế với đủ 7 yếu tố cấu thành, bảo đảm nguồn thu cho bệnh viện để đầu tư trang thiết bị, đào tạo cán bộ, xây dựng cơ sở vật chất… bảo đảm công tác chăm sóc sức khỏe cho nhân dân.

Đặc biệt nhà nước cần bổ sung những pháp quy cụ thể để chính sách giao quyền tự chủ cho các đơn vị sự nghiệp công lập nói chung, trong đó có bệnh viện. Đây được xem như một công cụ để nâng cao tính hiệu quả về kỹ thuật, trong việc cung cấp các dịch vụ y tế bằng cách tạo ra các động lực kinh tế mạnh mẽ hơn cho đội ngũ cán bộ, nhân viên và bằng cách củng cố thẩm quyền của các nhà quản lý trong các cơ sở y tế.

Có thể thấy nguyên nhân thất bại lớn nhất của cơ chế tự chủ ở các bệnh viện chính là nguồn thu không đủ chi. Chưa kể đến việc tự chủ thì toàn diện nhưng chính bệnh viện lại không được quyết định nhân sự phù hợp, quy mô phát triển hay giá dịch vụ..., hàng loạt các chức năng bị chồng chéo khiến các bệnh viện thà dừng lại còn hơn là phải thực hiện tiếp để rồi bị sai sót. Theo chia sẻ của tiến sĩ Nguyễn Đình Cung, nguyên Viện trưởng Viện Nghiên cứu quản lý kinh tế trung ương (CIEM), bản thân việc tự chủ không xấu, mà tư duy và cách làm tự chủ vừa qua khiến chúng ta đổ vỡ mô hình. Khi thực hiện tự chủ toàn diện, một vấn đề xã hội cần được quan tâm là sự cân bằng giữa tự chủ với việc thực hiện trách nhiệm xã hội và công bằng trong khám chữa bệnh.

Giáo sư Lê Quang Cường - nguyên Thứ trưởng Bộ Y tế, Phó chủ tịch thường trực Hội đồng Y khoa quốc gia, cho rằng việc tự chủ bệnh viện là cần thiết nhưng cần có những chế tài quy định rõ ràng. Không nên nghĩ tự chủ là dứt khoát, không cần hỗ trợ hay cứ để đơn vị đó tự hoạt động, mà chính phủ vẫn phải đứng sau hỗ trợ, chỉ tận dụng tối đa năng lực của bệnh viện tự chủ đó thôi. Phải phát triển song song mô hình y tế dân lập và công lập để phục vụ tốt cho từng đối tượng và từng nhu cầu. Việc xã hội hóa y tế đúng nghĩa khi tư nhân được cung cấp dịch vụ y tế cho những nhóm đối tượng có khả năng chi trả và có nhu cầu cao hơn mức cơ bản. Còn các bệnh viện công lập sẽ tự chủ khi đã có đầy đủ các trang thiết bị cơ bản phục vụ nhu cầu công đối với các đối tượng điều kiện kinh tế kém hơn hoặc những người nghèo, đối tượng chính sách.