Cố ý đi khám chữa bệnh nhiều lần để trục lợi quỹ bảo hiểm y tế

BHXH Việt Nam cho biết, mới đây qua số liệu cập nhật trên Hệ thống Thông tin Giám định BHYT, BHXH TP.HCM đã phát hiện trường hợp bệnh nhân tại TP.HCM đi khám chữa bệnh BHYT nhiều lần, có dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT. Qua đó, BHXH TP.HCM đã có thông báo tới Sở Y tế và một số cơ sở khám chữa bệnh về nội dung này và đề nghị phối hợp rà soát, kiểm tra.

Cụ thể, bệnh nhân N.T.K. tại TP.HCM, đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu tại Bệnh viện Triều An. Từ ngày 1.1 đến 8.3.2021, bệnh nhân này có số lần khám chữa bệnh BHYT lên đến 80 lần, tổng kinh phí quỹ BHYT phải chi trả cho bệnh nhân này là hơn 60 triệu đồng.

Bệnh nhân K. đăng ký khám chữa bệnh BHYT tại 18 bệnh viện khác nhau trên địa bàn TP.HCM như: Bệnh viện Gò Vấp (17 lần), Bệnh viện quận 7 (11 lần), Bệnh viện Thủ Đức (10 lần)...

Giám đốc BHXH TP.HCM - ông Phan Văn Mến cho biết, ngoài việc kịp thời gửi thông tin cảnh báo tới Sở Y tế và các cơ sở khám chữa bệnh về việc có dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT của bệnh nhân N.T.K để tránh hiện tượng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, BHXH TP.HCM cũng đã đề nghị Sở Y tế tiếp tục chỉ đạo các cơ sở khám chữa bệnh kịp thời thực hiện chuyển dữ liệu lên cổng tiếp nhận ngay sau khi kết thúc lần khám bệnh, hoặc kết thúc đợt điều trị ngoại trú và nội trú của bệnh nhân; các cơ sở không phát sinh chi phí khám chữa bệnh BHYT trong ngày vẫn phải tuân thủ việc chuyển dữ liệu đúng quy định.

Trong sáng nay (24.3), BHXH TP.HCM đã chuyển hồ sơ sang cơ quan công an để điều tra làm rõ vụ việc, nhằm kịp thời cảnh báo để người tham gia chấp hành nghiêm quy định của pháp luật về BHYT.

Ông Phan Văn Mến cho biết thêm, trong các văn bản pháp luật hiện hành về BHYT, không có quy định nào hạn chế số lần khám chữa bệnh của người tham gia. Trên thực tế, không phải trường hợp nào có số lượt khám chữa bệnh BHYT gia tăng đột biến cũng là trục lợi quỹ BHYT. Đơn cử, với những trường hợp mắc bệnh mãn tính,… trên cơ sở bệnh lý của người bệnh, theo chỉ định của bác sỹ, bệnh nhân có thể gia tăng số lượt khám chữa bệnh BHYT nhiều lần trong năm.

"Bên cạnh đó, qua Hệ thống Thông tin Giám định BHYT đã phát hiện những trường hợp bệnh nhân có số lượt khám chữa bệnh tăng đột biến; những trường hợp này qua kiểm tra, rà soát cho thấy có dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT. Đối với những trường hợp này, cần phải kiên quyết cảnh báo và xử lý nghiêm theo quy định, để đảm bảo quyền và lợi ích chính đáng của người tham gia BHYT và sự nghiêm minh của pháp luật", lãnh đạo BHXH TP.HCM cho hay.

Theo thống kê trên Hệ thống Thông tin giám định BHYT, từ đầu năm 2020 đến ngày 16.12.2020, cả nước có 159,1 triệu lượt khám chữa bệnh BHYT, với số tiền đề nghị thanh toán trên 97.158 tỉ đồng, trong đó có hàng chục nghìn bệnh nhân được đề nghị chi trả chi phí lớn từ 100 triệu đồng đến hơn 1 tỉ đồng.