Kết luận ban đầu vụ chạy thận tại Hòa Bình: Ngộ độc máu do nguồn nước RO bất thường

Hội đồng gồm 12 thành viên do Phó giám đốc Sở Y tế Hòa Bình, ĐBQH Bùi Thu Hằng làm chủ tịch;7 người là lãnh đạo các phòng, ban chuyên môn của Sở, lãnh đạo Bệnh viện Đa khoa tỉnh và 4 chuyên gia đến từ Bệnh viện Bạch Mai gồm: TS Nguyễn Hữu Dũng, Trưởng khoa Thận nhân tạo; TS Đào Xuân Cơ, Phó trưởng khoa Hồi sức tích cực; ThS Nguyễn Trung Nguyên, phụ trách Trung tâm Chống độc; TS Nguyễn Văn Chi, Phó trưởng khoa Cấp cứu.

Hội đồng đánh giá đây là một thảm họa lớn do vậy bệnh viện còn thiếu kinh nghiệm, nhân lực, kiến thức xử trí tình trạng thảm họa. Cả 18 bệnh nhân bị tai biến khi đang chạy thận đều có các biểu hiện tương đối giống nhau tại cùng thời điểm. Các bệnh nhân có diễn biến nguy kịch như suy hô hấp, ngừng tuần hoàn, trụy mạch... đã được cấp cứu tại chỗ và vận chuyển đến khoa Hồi sức tích cực là phù hợp với quy trình chuyên môn kỹ thuật.

Về chẩn đoán, Hội đồng chuyên môn nghĩ đến hội chứng ngộ độc cấp qua đường máu do cùng một nguyên nhân gây ra với các biểu hiện tổn thương đa cơ quan (hô hấp, tuần hoàn, gan, thận, máu...).

Về nguyên nhân, Hội đồng nhận định, thời điểm hiện tại chưa đủ căn cứ, cơ sở và bằng chứng khoa học để kết luận khẳng định chắc chắn nguyên nhân của sự cố trên, do chưa có kết quả khám nghiệm tử thi cũng như kết quả phân tích nguồn nước RO.Tuy nhiên các chuyên gia trong hội đồng nghiêng về giả thiết có sự bất thường trong nguồn nước RO sử dụng trong quá trình chạy thận cho bệnh nhân. Đây cũng là nguyên nhân đã được nhiều chuyên gia phân tích ngay sau khi sự cố xảy ra.

Sau khi xem xét, hội đồng chuyên môn kết luận, quy trình tiếp nhận bệnh nhân ban đầu là phù hợp. Khi phát hiện có bất thường đã áp dụng các biện pháp xử lý như: dừng lọc máu, cho thở oxy, sử dụng các biện pháp cấp cứu hồi sức là phù hợp với diễn biến và tình trạng cấp cứu của người bệnh.

Trả lời câu hỏi về việc khi nguồn nước RO chưa được đưa đi kiểm định mà bệnh viện đã đưa vào sử dụng lọc máu cho bệnh nhân thì có sai quy trình hay không và ai sẽ chịu trách nhiệm trong việc này, ông Trần Quang Khánh - Giám đốc Sở Y tế Hòa Bình khẳng định: Vấn đề này liên quan đến biên bản bàn giao của đơn vị bảo trì. Nếu khi bảo trì xong mà có biên bản nhưng không cóphiếu kiểm định nguồn nước RO mà kỹ sư vẫn đưa máy vào sử dụng thì người này cũng phải chịu trách nhiệm. Việc này cơ quan điều tra đang rà soát làm rõ.

Còn việc sau khi bảo trì hệ thống nước có kiểm tra máy trước khi chạy thận cho bệnh nhân hay không, ông Khánh cho biết do giá thành đắt nên bệnh viện không kiểm định. Trong khiđó, theo quy trình đã được Bộ Y tế ban hành thìphải kiểm tra máy chạy thận, thông số nước, theo dõi giám sát hiện tượng xảy ra bất thường sau khi bảo trì. Cùng với đó, hệ thống lọc nước phải được kiểm nghiệm đầu ra trước khi bàn giao cho cán bộ y tế để đưa vào vận hành.

Bà Bùi Thu Hằng, Chủ tịch Hội đồng chuyên môn cho rằng, trong nguyên nhân tai biến có vấn đề sai quy trình. Cụ thể, bình thường bệnh viện tự kiểm tra hệ thống máy theo định kỳ 3 tháng một lần. Lần này do hệ thống gặp trục trặc nên mới nhờ Công ty Thiên Sơn đến bảo dưỡng.